Formulier om medicatie op te laten halen door derden

 ZELF KOPIËREN NAAR WORD!

Verklaring verstrekking medicatie(gegevens) aan derden

Medicatie en medicatiegegevens zijn privacygevoelig. Alleen met uw toestemming verstrekt onze apotheek deze aan iemand anders dan uzelf. Deze toestemming is anders dan de toestemming die u eventueel gegeven heeft voor het beschikbaar stellen van uw medicatiegegevens aan andere zorgverleners.
Dit formulier geldt voor personen vanaf 16 jaar. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar dient het formulier door zowel ouder als kind ondertekend te worden.

 

Door ondertekening van deze verklaring geef ik de Apotheekhoudende huisartsenpraktijk W.J.M. Spekhorst toestemming voor het verstrekken van mijn medicatie(gegevens) aan een door mij aangewezen persoon.

Gegevens aangewezen persoon:


Naam …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres + woonplaats ……………………………………………………………………………………………….…………………………….

Geboortedatum …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Gegevens aanvrager:


Naam …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres + woonplaats ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Geboortedatum …………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Ik geef toestemming voor:

□ Medicatie                                                      □ Actueel medicatieoverzicht

□ Medicijnpaspoort                                      □ Anders, namelijk

 

□ Eenmalige afgifte

□ Aangewezen persoon mag, tot nader bericht, mijn gegevens* opvragen

 

Handtekening                                                                                                 Datum

……………………………………………………………………                                       ………………………………………………………….

 

 

*Betreft actueel medicatieoverzicht, medicatiehistorie of reisdocument

_________________________________________________________________________

In te vullen door de apotheek:

Verstrekt document:

Actueel medicatie overzicht / medicatiehistorie / reisdocument (omcirkel wat je meegeeft)

Eenmalige verstrekking                                                              Tot nader order mag deze persoon afhalen

□ ID-controle                                                                                   □ ID-controle

□ Gegevens aangewezen persoon vastgelegd  

In apotheek verwerkt door………………………………….…………………… (paraaf)